|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………
Họ và tên (1): ……………………………………….. sinh ngày …../…../…….. giới tính……..
Số sổ BHXH/Số định danh:……………………………………………………………………………
Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước …………………… do ……………………….. cấp ngày …… tháng ….. năm…….;
Số điện thoại (nếu có): ………………………………..
Địa chỉ liên hệ (2):………………………………………………………………………………………..
Họ và tên người được uỷ quyền (3): ………………………………… sinh ngày …../…../…… giới tính……
Nội dung yêu cầu giải quyết (4):
BHXH một lần
Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng … năm …….
– Địa chỉ nơi nhận ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
– Nơi đăng ký KCB ……………………………………………………………………………………….
Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư
Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng … năm ………
– Địa chỉ nơi cư trú mới ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
– Nơi đăng ký KCB ……………………………………………………………………………………….
Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng … năm …….
Địa chỉ nơi cư trú mới ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH ……………………………………………………….
Nơi đăng ký KCB ……………………………………………………………………………………….
Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận
Yêu cầu khác (5)………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)
Tiền mặt Tại cơ quan BHXH Qua tổ chức dich vụ BHXH
ATM: Chủ tài khoản ………………………………. Số tài khoản …………………………………. Ngân hàng …………………………………. Chi nhánh ………………………………
| ………….., ngày ……. tháng ….. năm …… Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
Tổng đài tư vấn pháp luật 24h : 19006184
=> Tải Mẫu số 14-HSB đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần tại đây.
Trên đây là toàn bộ nội dung về Mẫu số 14-HSB đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần . Nếu còn vướng mắc, chưa rõ cần luật sư giải đáp, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật 24h : 19006184 để được hỗ trợ kịp thời.
